Asma tem cura? / Is asthma curable?

A asma é o produto de processos coordenados, interligados e complexos que têm origem nos genes/epigenética, microbioma e ambiente/estilo de vida. Os medicamentos atualmente disponíveis não são capazes de interferir com a inserção da asma no organismo. A abordagem terapêutica atual envolve fármacos que visam controlar os sintomas e antagonizar parte dos efeitos de algumas das citocinas envolvidas. Dessa forma, o tratamento atual visa o controle da asma e não a sua cura. Mecanismos epigenéticos traduzem os estímulos microbiômicos e ambientais em comportamento celular alterado. Por essa razão, a identificação de marcadores epigenéticos certamente apontará novos alvos terapêuticos e, idealmente, estratégias para reverter o comportamento celular alterado no trato respiratório. Aí, sim, poderíamos dizer que a asma tem cura.

Asthma is the product of coordinated, interconnected and complex processes that originate in genes/epigenetics, microbiome, and environment/lifestyle. Currently available drugs are not able to interfere with the insertion of asthma into the body. The current therapeutic approach involves drugs that aim to control symptoms and antagonize part of the effects of some of the cytokines involved. Thus, the current treatment is aimed at controlling asthma and not curing it. Epigenetic mechanisms translate the microbiological and environmental stimuli into altered cellular behavior. For this reason, the identification of epigenetic markers will certainly point out to new therapeutic targets and, ideally, strategies to reverse the altered cellular behavior in the respiratory tract. Then, yes, we could say that asthma is curable.

Papel do genoma e do microbioma na patogenia e abordagem terapêutica da asma / Role of the genome and microbiome in the pathogenesis and treatment of asthma

Asma é uma denominação única para um conjunto de disfunções respiratórias que se expressam, clinicamente, por episódios repetidos, com intensidade variável de dispneia, sibilos, tosse e opressão torácica. A variação entre suas formas clínicas é resultante da participação e interação entre fatores genéticos, microbiômicos e ambientais. O progresso na área médica, ao incorporar novos recursos tecnológicos da biociência e bioinformática, vem desvendando a intimidade dos processos genéticos e moleculares envolvidos nos diferentes mecanismos patogênicos presentes na asma. Isso vem levando à identificação de novos alvos terapêuticos e à pesquisa de novos agentes medicamentosos. Ao mesmo tempo, a perspectiva de inserção paulatina desses recursos no cotidiano médico tem promovido mudanças na prática médica, que vem adotando os princípios da medicina de precisão. Possivelmente, estas mudanças melhorarão o horizonte dos asmáticos, uma população ainda desprovida de instrumentos terapêuticos totalmente efetivos.

Asthma is a unique designation for a set of respiratory dysfunctions clinically expressed by repeated episodes of varying intensity of dyspnea, wheezing, cough, and chest oppression. The variation between its clinical forms is the result of the participation and interaction between genetic, microbiomic, and environmental factors. Progress in the medical field, with incorporation of new technological resources from bioscience and bioinformatics, has been unveiling the intimacy of genetic and molecular processes involved in the different pathogenic mechanisms present in asthma. This has led to the identification of new therapeutic targets and the search for new therapeutic agents. At the same time, the perspective of gradual insertion of these resources in daily medical activities has been promoting changes in medical practice, which has been adopting the principles of precision medicine. Possibly, these changes will provide a better future for asthmatic patients, a population still devoid of fully effective therapeutic instruments.

Perfil de atendimento de população idosa nas Unidades de Pronto Atendimento do município do Rio de Janeiro / Care profile of the elderly population in Emergency Care Units in the city of Rio de Janeiro

RESUMO No atual contexto de transição epidemiológica, as Unidades de Pronto Atendimento (UPA) passaram a exercer papel fundamental no atendimento à população idosa, com destaque para diagnósticos relacionados com trauma, doenças cardiovasculares e doenças respiratórias. Este trabalho teve como objetivo fazer uma análise do atendimento à população de idosos nas UPA do município do Rio de Janeiro entre os anos 2013 e 2015, levando em conta os diagnósticos mais prevalentes de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, as classificações de risco relativas a cada grupo de doenças e os desfechos após o atendimento médico. Detectou-se maior prevalência de atendimentos do sexo feminino, assim como um aumento considerável no número de diagnósticos atendidos em idosos com o passar dos anos. Observou-se que a maioria desses idosos foi classificada como risco Amarelo, e a maior parte dos desfechos foi alta ou encaminhamento a especialistas. A rede de atenção à saúde deve preparar-se para o aumento das demandas desse grupo etário, sendo especialmente necessário um incentivo à procura pela atenção primária em busca da prevenção.

ABSTRACT In the current context of epidemiological transition, Emergency Care Units (UPA) have started to play a fundamental role in assisting the elderly population, with emphasis on diagnoses related to trauma, cardiovascular diseases and respiratory diseases. This study aimed to analyze the care provided to the elderly population in the UPA in the city of Rio de Janeiro between the years 2013 and 2015, taking into account the most prevalent diagnoses according to the International Classification of Diseases, the relative risk classifications each group of diseases and the outcomes after medical care. It was detected a higher prevalence of female visits, as well as a considerable increase in the number of diagnoses attended in the elderly over the years. It was observed that most of these elderly people were classified as Yellow risk, and most of the outcomes were discharged or referred to specialists. The health care network must prepare itself to increase the demands of this age group, being especially necessary to encourage the search for primary care in pursuit of prevention.

Is there an association between the forced expiratory volume value in the first second and the Asthma Control Test and the degree of control proposed by the Global initiative for Asthma in asthmatic children and adolescents treated with inhaled corticosteroids? / Há associação entre o valor do volume expiratório forçado no 1º segundo e o Teste de Controle da Asma e a classificação do grau de controle proposta pelo Global initiative for Asthmaem crianças e adolescentes asmáticos tratados com corticosteroide inalatório?

OBJECTIVE: To assess the presence of an association between the classification of the degree of asthma control, using the proposal by the Global Initiative for Asthma (GINA), the AsthmaControl Test (ACT)/Childhood-ACT, and forced expiratory volume at 1 second (FEV1), in asthmatic children and adolescents undergoing treatment with inhaled corticosteroids, treated at the National Institute of Women's, Child and Adolescent Health Fernandes Figueira of the Oswaldo Cruz Foundation (IFF/FIOCRUZ) METHODS: Cross-sectional study, with review of medical records of all children aged 7 to 17 years, followed at the Asthma Outpatient Clinic and referred to the Respiratory Function Test (PFR) sector between March 2013 and September 2014. At the same day the C-ACT/ACT questionnaires, the classification of the degree of asthma control proposed by the GINA were applied and the FEV1 value obtained by spirometric examination. RESULTS: From the total of medical records evaluated (72), 16 children were excluded because they did not meet the criteria required for spirometry. The sample studied (56 children) showed a predominance of males (58.9%) and a median age of 12 (7-17) years. Association between FEV1 values and GINA was observed (p <0.01_. CONCLUSION: The results found in this study indicate that FEV1 measurement is a useful component among the instruments for assessing clinical control of asthma by GINA.

OBJETIVO: Avaliar a presença de associação entre a classificação do grau de controle da asma, usando a proposta pelo Global initiative for Asthma(GINA), o AsthmaControl Test (ACT)/Childhood-ACT, e o volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), em crianças e adolescentes asmáticos em tratamento com corticoide inalatório, atendidos no Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz(IFF/FIOCRUZ MÉTODO: Estudo transversal, com revisão de prontuários de todas as crianças entre 7 e 17 anos acompanhadas no Ambulatório de Asma e encaminhados ao setor de Prova de Função Respiratória (PFR) entre março de 2013 e setembro de 2014. Foram aplicados no mesmo dia, os questionários C-ACT/ACT, a classificação do grau de controle da asma proposta pelo GINA e o valor do VEF1 obtido em exame espirométrico RESULTADOS: Do total de prontuários avaliados (72), 16 crianças foram excluídas por não preencherem os critérios exigidos para realização da espirometria. A amostra estudada (56 crianças) apresentou predomínio do sexo masculino (58,9%) e mediana de idade igual a 12 (7-17) anos. Observou-se associação entre os valores de VEF1 e o GINA (p<0,01 CONCLUSÃO: Os resultados encontrados nesse estudo indicam que a medida do VEF1é um componente útil dentre os instrumentos para avaliação do controle clínico da asma pelo GINA

Asma como causa de atendimentos de emergência na cidade do Rio de Janeiro / Asthma as a reason for emergency visits in Rio de Janeiro city

Objetivo: Estimar a proporção de consultas motivadas pela asma na Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) da cidade do Rio de Janeiro/RJ, Brasil. A RUE é composta por Unidades de Pronto Atendimento (UPA), Coordenações de Emergência Regional (CER) e hospitais de Pronto-Socorro. Método: Foram coletados dados referentes aos atendimentos de 35 unidades (UPAs e CERs) abrangendo desde a data de início de funcionamento de cada uma até 31 de dezembro de 2015 (UPA) e 31 de dezembro de 2016 (CER), compreendendo cerca de 12 milhões de atendimentos. Os hospitais de Pronto- Socorro não foram incluídos já que, neles, o atendimento não é informatizado, ao contrário das UPAs e CERs. Resultados: Cerca de 9% das consultas não puderam ser analisadas por falhas no registro. Do total de atendimentos analisados (11 milhões), 5% (562 mil) foram registrados como causados por asma. Vinte por cento dos atendimentos por asma envolveram a faixa etária de 0-4 anos, não tendo sido evidenciadas diferenças significativas entre os sexos nas diferentes faixas etárias.

Objective: To estimate the number of consultations due to asthma in the urgent and emergency care network of the city of Rio de Janeiro/RJ, Brazil. This network consists of emergency care units (ECUs), regional emergency centers (RECs) and hospital emergency rooms. Method: Data from 35 units (ECUs and RECs) were collected from the day each one started operating until December 31, 2015 (ECUs) or December 31, 2016 (RECs), comprising about 12 million consultations. Hospital emergency rooms were not included because, unlike ECUs and RECs, consultations are not recorded electronically. Results: Approximately 9% of consultations could not be analyzed because of missing data. Of all consultations analyzed (11 million), 5% (562 thousand) had asthma as reported cause. Twenty percent of the visits for asthma involved the age group of 0-4 years, and there were no significant differences between male and female patients in different age groups.

Asthma mortality in Brazil, 1980-2012: a regional perspective / Mortalidade por asma no Brasil, 1980-2012: uma perspectiva regional

ABSTRACT Objective: To estimate asthma mortality rates in Brazil for the period 1980-2012. Methods: On the basis of data from the Brazilian National Ministry of Health Mortality Database, we estimated mortality rates by calculating moving averages from a municipal perspective that would allow an evaluation differentiating between urban, rural, and intermediate (rurban) Brazil during the period 2002-2012. Trends were assessed using simple linear regression. Results: On average, 2,339 asthma-related deaths were reported per year during the study period. Asthma ranged from the 53rd to 95th leading cause of death. There was a decrease in asthma mortality rates in the country, from 1.92/100,000 population in 1980 to 1.21/100,000 population in 2012. From the municipal perspective, rates fell in urban and rurban Brazil, but increased in rural Brazil, except in the 5-34-year age group. Asthma mortality rates fell in the population under 25 years of age and increased among those over 74 years of age. Rates were always higher in females. Conclusions: Asthma mortality rates in Brazil have been decreasing slightly, with the decrease being more marked in the decade 2002-2012. Only the northeastern region of Brazil showed the opposite trend. Asthma mortality rates in urban and rurban Brazil showed a downward trend similar to that of the national scenario, whereas rural Brazil showed the opposite behavior. Analysis by age group showed that rates decreased among younger individuals and increased among the elderly aged ≥ 75 years.

RESUMO Objetivo: Estimar as taxas de mortalidade por asma no Brasil no período de 1980-2012. Métodos: A partir dos dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde, as taxas de mortalidade foram estimadas pelo cálculo de médias móveis numa perspectiva municipal que permitisse a avaliação diferenciada entre Brasil urbano, rural e intermediário (rurbano) no período de 2002-2012. As tendências foram avaliadas através de regressão linear simples. Resultados: Em média, foram notificadas 2.339 mortes anuais por asma no período estudado. A asma variou entre 53ª e 95ª causa de óbito. Houve decréscimo das taxas de mortalidade no país: 1,92/100.000 habitantes em 1980 e 1,21/100.000 habitantes em 2012. Na perspectiva municipal, as taxas caíram no Brasil urbano e rurbano, mas aumentaram no Brasil rural, exceto na faixa etária de 5-34 anos. As taxas de mortalidade caíram na população com até 24 anos e aumentaram entre os maiores de 74 anos. O coeficiente de mortalidade foi sempre superior no sexo feminino. Conclusões: As taxas de mortalidade por asma estão diminuindo no Brasil de modo discreto, sendo mais marcante na década 2002-2012. Apenas a região Nordeste teve tendência oposta. As taxas de mortalidade no Brasil urbano e rurbano tiveram comportamento de queda semelhante ao do cenário nacional, enquanto o Brasil rural teve comportamento oposto. Quando consideradas as faixas etárias, as taxas diminuíram entre os mais jovens e aumentaram entre idosos ≥ 75 anos.

Associação entre a fração exalada de óxido nítrico e dados da espirometria e o controle clínico da asma em crianças e adolescentes / Association between fraction of exhaled nitric oxide and spirometry data and clinical control of asthma in children and adolescents

RESUMO Objetivo: Avaliar a associação entre os valores da fração exalada de óxido nítrico (FeNO) e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e o grau de controle da asma, segundo proposta do Global Initiative for Asthma (GINA), em crianças e adolescentes asmáticos atendidos no Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz(IFF/FIOCRUZ). Métodos: Estudo transversal, com revisão de prontuários de 90 asmáticos entre 7 e17 anos de idade, acompanhados no Ambulatório de Asma do IFF/FIOCRUZ e encaminhados ao setor de Prova de Função Respiratória (PFR) entre março de 2013 e setembro de 2014. Após classificação segundo o GINA, os pacientes realizaram espirometria completa e medida da FeNO. Posteriormente, foram separados em dois grupos: em uso regular e não regular de corticosteroide inalatório (CI), independentemente do padrão ventilatório na espirometria. Resultados: Observou-se associação entre os valores de VEF1 e o grau de controle da asma segundo o GINA (p=0,001) em todos os pacientes analisados, independentemente do uso de CI, mas não houve associação entre os valores de VEF1 e os níveis da FeNO. Conclusões: A correlação observada entre o GINA e o VEF1 reforça a importância da espirometria no seguimento clínico desses pacientes. Embora não tenha sido detectada associação entre o valor da FeNO e o grau de controle da asma e o VEF1,a FeNO pode constituir um método precoce para detectar inflamação nas vias aéreas, antes mesmo dos sintomas e das alterações espirométricas.

ABSTRACT Objective: To evaluate the association between fraction of exhaled nitric oxide (FeNO) values and forced expiratory volume in the first second (FEV1) and the level of asthma control, as proposed by the Global Initiative for Asthma (GINA), in asthmatic children and adolescents attended at the National Institute of Women, Children and Adolescents Health Fernandes Figueira of Fundação Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ). Methods: This was a cross-sectional study, with a review of medical records of 90 asthmatics between 7 and 17 years old, who were followed up at the IFF/FIOCRUZ Asthma Outpatient Clinic and were referred to perform respiratory function tests (RFT)between March 2013 and September 2014. After classification according to GINA, patients performed complete spirometry and FeNO measurement. Subsequently, they were separated into two groups: regular and non-regular inhaled corticosteroid (ICS) use, regardless of the ventilatory pattern in spirometry. Results: The association between FEV1 values and the degree of asthma control according to GINA (p=0.001) was observed in all patients, regardless of ICS use, but there was no association between FEV1 and levels of FeNO. Conclusions: The correlation observed between GINA and FEV1 reinforces the importance of spirometry in the clinical follow-up of these patients. Although no association was found between the value of FeNO and the degree of asthma control and FEV1, FeNO may be an early method to detect airway inflammation, even before the symptoms and spirometric changes.

Epidemiology of Asthma / Epidemiologia da asma

Quando comparadas às principais causas globais de doença e morte, as doenças respiratórias recebem menos atenção e financiamento. Particularmente na asma, todos os indicadores epidemiológicos sinalizam um grande e crescente problema de saúde pública. Estima-se que 300 milhões de pessoas em todo o mundo sejam asmáticas e que 180.000 mortes anuais sejam causadas por asma. No Brasil, o estudo ISAAC identificou áreas com altas prevalências de asma, similares às do norte da Europa e da Oceania. Enquanto um estudo de mortalidade concluiu que a asma é responsável por mais de 2.000 mortes anuais no Brasil, ou seja, cerca de 6 por dia, com uma grande variação regional, outro estudo sobre morbidade quantificou cerca de mil hospitalizações diárias, representando um custo de R$100 milhões anuais para o Sistema Único de Saúde. Pode-se concluir que, face às mudanças demográficas nas populações, no estilo de vida e à epidemia tabágica, a asma continuará sendo um peso crescente em vários países do mundo, incluindo o Brasil.

A asma e a DPOC na visão do pneumologista / Asthma and COPD according to the pulmonologist

OBJETIVO: Avaliar como o pneumologista vê o impacto da asma e da DPOC na sua clientela, e como ele vem tratando essas doenças. MÉTODOS: Inquérito com 227 pneumologistas participantes do VI Congresso de Asma e II Congressos Brasileiros de DPOC e de Tabagismo, realizados em 2007. RESULTADOS: As respostas dos pneumologistas mostraram que a DPOC é um problema de saúde pública igual ou maior que a asma, e que a DPOC causa inúmeros transtornos para o doente e para seus familiares. Na escolha do dispositivo inalatório, a simplicidade de uso é mais importante que o custo, havendo discreta predileção pelos sistemas Aeroliser® e Diskus®. A associação entre budesonida e formoterol foi a conduta terapêutica mais citada para o tratamento continuado do asmático sintomático, enquanto o brometo de tiotrópio foi o medicamento preferido pela maior parte para o tratamento continuado do portador de DPOC. A escolha do esquema para o tratamento continuado do asmático e do portador de DPOC é especialmente influenciada pela publicação de resultados de ensaios terapêuticos na literatura. CONCLUSÕES: A opinião do pneumologista sobre os temas abordados está de acordo com a literatura especializada.

OBJECTIVE: To evaluate how pulmonologists view the impact that asthma and COPD has on their patients, as well as how they treat these diseases. METHODS: Survey including 227 pulmonologists participating in the VI Brazilian Asthma Conference, II Brazilian COPD Conference and II Brazilian Smoking Conference, all of which were held in 2007. RESULTS: According to the answers given by the pulmonologists, COPD is a public health problem of equal or greater importance than asthma, and COPD causes various disruptions in the lives of patients and their family members. When prescribing an inhalation device, pulmonologists feel that simplicity of use is more important than is the cost. There was a slight preference for the Aeroliser® and Diskus® systems. The budesonide-formoterol combination was the therapeutic regimen most often cited for the continued treatment of the symptomatic asthma, whereas tiotropium bromide was the most often cited medication for the treatment of patients with COPD. Selection of the therapeutic regimen for asthma and COPD is primarily influenced by the results of therapeutic trials published in the literature. CONCLUSIONS: The opinions of pulmonologists on the topics under study are in concordance with data in the specialized literature.

Tabagismo entre os médicos do Distrito Federal / Smoking habits among doctors in the Federal District

Neste trabalho säo apresentados os resultados do inquérito sobre tabagismo realizado entre os médicos do Distrito Federal (DF), nos anos de 1990 e 1991. Através de questionário padronizado, enviado por carta, foi entrevistada uma amostra sistemática e casual, formada por 246 médicos em exercício no DF, sorteados a partir de listagem fornecida pelo Sindicato do Médicos local. Estimou-se que a proporçäo de fumantes fosse da ordem de 15 + ou - 5,8 por cento, enquanto a de ex-fumantes devesse estar situada próxima a 27 + ou - 4,4 por cento. O estudo constatou que a proporçäo de fumantes foi maior no sexo masculino; o consumo de cigarros cresce com a idade e, em média, é de 16,4 cigarros por dia. A idade média de início do tabagismo é 17,4 anos e cerca de 30 por cento dos fumantes iniciam-se no tabagismo após o ingresso na Escola de Medicina. Constatou-se também que cerca de 70 por cento dos fumantes pensam em näo mais estar fumando num prazo de 5 anos e que o número médio de tentativas para deixar de fumar é 3,5. Finalmente, estimou-se que cerca de 27 por cento dos médicos do DF näo aconselham rotineiramente sua clientela fumante a parar de fumar

Tabagismo entre os médicos do Brasil / Smoking habit among Brazilian physicians

O presente estudo apresenta os resultados do inquérito sobre tabagismo entre médicos, realizado em 1991, numa amostra aleatória näo probabilistica de 5.158 profissionais de 23 estados brasileiros. Constatou-se que a proporçäo de fumantes era da ordem de 24,9% sendo significantemente maior no sexo masculino. observou-se que o consumo médio de fumo é da ordem de 16 cigarros por dia, sendo superior no sexo masculino; que os mais velhos fumavam em maior proporçäo que os mais jovens; que o consumo de cigarros aumentava com a idade em ambos os sexos; que os homens começavam a fumar mais cedo e largavam o fumo mais tarde que as mulheres; que o fato de o médico ser ou näo fumante näo parecia interferir significativamente na freqüência com que aconselhava sua clientela a parar de fumar

Tabagismo entre os médicos do Instituto de Tisiologia e Pneumologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro / Smoking among doctors of the Institute of Pulmonology and Thoracic Association, Federal University of Rio de Janeiro

O presente estudo apresenta os resultados de um inquérito sobre tabagismo realizado entre os médicos do Instituto de Tisiologia e Pneumologia (ITP) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Constatou-se que 17% deles eram fumantes ativos e que 33% eram ex-fumantes; que o aconselhamento à clientela daquele instituto, no sentido da cessação do vício tabágico, era feito em proporções semelhantes tanto pelos docentes, como pelos médicos assistentes ou pelos alunos de pós-graduação. Comenta-se que, apesar de o percentual de fumantes ser menor que o encontrado em outros estados equivalentes, ainda assim é preocupante, já que o ITP é uma instituição de ensino, formadora de especialistas e docentes em Pneumologia

Tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva em crianças de 0-4 anos / Smear-positive pulmonary tuberculosis in children aged 0-4

Neste trabalho, o autor analisa os critérios diagnósticos utilizados pelas Unidades de Saúde de todo país para noticiar casos de tuberculose pulmonar bacilífera no grupo etário de 0 a 4 anos (TPB04). Foram avaliados 104 casos, notificados pelas Secretarias Estaduais de Saúde, nos anos de 1986, 87 e 88. A análise dos casos permitiu concluir que o número real de casos de TPB04 é inferior ao notificado, e que as principais razões para tal são os erros de notificação quanto ao material examinado e quanto à idade do paciente

Tuberculose / Tuberculosis

O Autor faz algumas consideraçoes sobre a tuberculose, focalizando os seus diversos aspectos: historia, epidemiologia, etiologia, bacteriologia, patogenia, formas clinicas mais comuns, meios diagnosticos, tratamento, meios de prevençao e analisa-a tambem como um problema de Saude Publica. Enfatiza a importancia do doente bacilifero como responsavel pela transmissao da doença na comunidade, demonstrando que e sobre ele que se devem priorizar as açoes de controle. Compara os diversos metodos diagnosticos, descrevendo sua eficacia, custo, complexidade e rendimento. Da algumas informaçoes sobre a epidemiologia da tuberculose no Brasil, sobre a Companhia Nacional Contra a Tuberculose(CNCT), asaçoes por ela desenvolvidas e os seus resultados

Quimioterapia da tuberculose / Tuberculosis drug therapy

A Primeira vez em que conscientemente se lançou mao de uma substancia para melhorar oestado geral de um ser humano perde-se atraves dos tempos. No entanto, certo e que, desde aquele momento, os processos quimioterapicos nao pararam mais de evoluir. Atualmente, inumeros medicamentos reunem alta eficiencia, alta especificidade e baixos efeitos colaterais, viabilizando um tratamento seguro e preciso. O Curso de Quimioterapia Antiinfecciosa, aborda as diversas situaçoes nas quais esses recursos terapeuticos exercem o seu papel